Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
1Σελίδα 1
2Σελίδα 2
3Σελίδα 3
4Σελίδα 4

Όνομα χρήστη (εξαψήφιος κωδικός):

Υπεύθυνος θεραπευτής:

Ημερομηνία:

Ημερομηνία:

Το παρών ερωτηματολόγιο αποτελείται από 28 ερωτησεις που περιγράφουν εμπειρίες που μπορεί να έχετε στη καθημερινή σας ζωή. Μας ενδιαφέρει το πόσο συχνά έχετε αυτές τις εμπειρίες. Είναι σημαντικό, όμως, οι απαντήσεις σας να δείχνουν πόσο συχνά αυτές οι εμπειρίες σας συμβαίνουν ενώ δεν είστε υπό την επήρεια αλκοόλ ή ναρκωτικών.

Για να απαντήσετε στις ερωτήσεις, παρακαλώ προσδιορίστε σε ποιο βαθμό η εμπειρία που περιγράφεται στην ερώτηση αναφέρεται σε εσάς και σημειώστε το ποσοστό του χρόνου που έχετε την εμπειρία:

1) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να οδηγούν ή να ταξιδεύουν με ένα αυτοκίνητο ή λεωφορείο ή υπόγειο σιδηρόδρομο και ξαφνικά να καταλαβαίνουν ότι δεν θυμούνται τι έχει συμβεί κατά τη διάρκεια όλου ή ενός μέρους του ταξιδιού. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

1) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να οδηγούν ή να ταξιδεύουν με ένα αυτοκίνητο ή λεωφορείο ή υπόγειο σιδηρόδρομο και ξαφνικά να καταλαβαίνουν ότι δεν θυμούνται τι έχει συμβεί κατά τη διάρκεια όλου ή ενός μέρους του ταξιδιού. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

2) Κάποιοι άνθρωποι ανακαλύπτουν ότι μερικές φορές ακούν κάποιον να μιλά και ξαφνικά συνειδητοποιούν ότι δεν άκουσαν ένα μέρος ή τίποτα από αυτά που λέγονταν. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

2) Κάποιοι άνθρωποι ανακαλύπτουν ότι μερικές φορές ακούν κάποιον να μιλά και ξαφνικά συνειδητοποιούν ότι δεν άκουσαν ένα μέρος ή τίποτα από αυτά που λέγονταν. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς.

3) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να βρίσκουν τον εαυτό τους σε ένα μέρος και να μην έχουν καμιά ιδέα για το πώς βρέθηκαν εκεί. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

3) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να βρίσκουν τον εαυτό τους σε ένα μέρος και να μην έχουν καμιά ιδέα για το πώς βρέθηκαν εκεί. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

4) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να βρίσκουν τον εαυτό τους ντυμένο με ρούχα που δεν θυμούνται να αγόρασαν. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

4) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να βρίσκουν τον εαυτό τους ντυμένο με ρούχα που δεν θυμούνται να αγόρασαν. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

5) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να βρίσκουν νέα πράγματα ανάμεσα σε αυτά που τους ανήκουν, που δεν θυμούνται να τα αγόρασαν. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

5) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να βρίσκουν νέα πράγματα ανάμεσα σε αυτά που τους ανήκουν, που δεν θυμούνται να τα αγόρασαν. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

6) Κάποιοι άνθρωποι μερικές φορές ανακαλύπτουν ότι τους πλησιάζουν άνθρωποι άγνωστοι, οι οποίοι τους αποκαλούν με ένα άλλο όνομα, ή επιμένουν ότι τους έχουν ξανασυναντήσει. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

6) Κάποιοι άνθρωποι μερικές φορές ανακαλύπτουν ότι τους πλησιάζουν άνθρωποι άγνωστοι, οι οποίοι τους αποκαλούν με ένα άλλο όνομα, ή επιμένουν ότι τους έχουν ξανασυναντήσει. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

7) Κάποιοι άνθρωποι μερικές φορές έχουν την εμπειρία του να αισθάνονται σαν να στέκονται δίπλα στον εαυτό τους, ή του να παρακολουθούν τον εαυτό τους να κάνει κάτι, και πράγματι βλέπουν τον εαυτό τους σαν να κοίταζαν ένα άλλο άτομο. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

7) Κάποιοι άνθρωποι μερικές φορές έχουν την εμπειρία του να αισθάνονται σαν να στέκονται δίπλα στον εαυτό τους, ή του να παρακολουθούν τον εαυτό τους να κάνει κάτι, και πράγματι βλέπουν τον εαυτό τους σαν να κοίταζαν ένα άλλο άτομο. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:
error: Content is protected !!