Το παρών ερωτηματολόγιο αποτελείται από 28 ερωτησεις που περιγράφουν εμπειρίες που μπορεί να έχετε στη καθημερινή σας ζωή. Μας ενδιαφέρει το πόσο συχνά έχετε αυτές τις εμπειρίες. Είναι σημαντικό, όμως, οι απαντήσεις σας να δείχνουν πόσο συχνά αυτές οι εμπειρίες σας συμβαίνουν ενώ δεν είστε υπό την επήρεια αλκοόλ ή ναρκωτικών.

Για να απαντήσετε στις ερωτήσεις, παρακαλώ προσδιορίστε σε ποιο βαθμό η εμπειρία που περιγράφεται στην ερώτηση αναφέρεται σε εσάς και σημειώστε το ποσοστό του χρόνου που έχετε την εμπειρία:

1) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να οδηγούν ή να ταξιδεύουν με ένα αυτοκίνητο ή λεωφορείο ή υπόγειο σιδηρόδρομο και ξαφνικά να καταλαβαίνουν ότι δεν θυμούνται τι έχει συμβεί κατά τη διάρκεια όλου ή ενός μέρους του ταξιδιού. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

2) Κάποιοι άνθρωποι ανακαλύπτουν ότι μερικές φορές ακούν κάποιον να μιλά και ξαφνικά συνειδητοποιούν ότι δεν άκουσαν ένα μέρος ή τίποτα από αυτά που λέγονταν. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

3) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να βρίσκουν τον εαυτό τους σε ένα μέρος και να μην έχουν καμιά ιδέα για το πώς βρέθηκαν εκεί. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

4) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να βρίσκουν τον εαυτό τους ντυμένο με ρούχα που δεν θυμούνται να αγόρασαν. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

5) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να βρίσκουν νέα πράγματα ανάμεσα σε αυτά που τους ανήκουν, που δεν θυμούνται να τα αγόρασαν. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

6) Κάποιοι άνθρωποι μερικές φορές ανακαλύπτουν ότι τους πλησιάζουν άνθρωποι άγνωστοι, οι οποίοι τους αποκαλούν με ένα άλλο όνομα, ή επιμένουν ότι τους έχουν ξανασυναντήσει. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

7) Κάποιοι άνθρωποι μερικές φορές έχουν την εμπειρία του να αισθάνονται σαν να στέκονται δίπλα στον εαυτό τους, ή του να παρακολουθούν τον εαυτό τους να κάνει κάτι, και πράγματι βλέπουν τον εαυτό τους σαν να κοίταζαν ένα άλλο άτομο. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

8) Σε κάποιους ανθρώπους επισημαίνεται ότι μερικές φορές δεν αναγνωρίζουν φίλους ή μέλη της οικογένειάς τους. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβάινει σε εσάς:

9) Κάποιοι άνθρωποι ανακαλύπτουν ότι δεν έχουν καμία ανάμνηση για κάποια σημαντικά γεγονότα στη ζωή τους (για παράδειγμα ένα γάμο ή μια αποφοίτηση). Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

10) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να κατηγορούνται ότι είπαν ψέματα, ενώ οι ίδιοι δεν πιστεύουν ότι έχουν πει ψέματα. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

11) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να κοιτάζουν σε ένα καθρέπτη και να μην αναγνωρίζουν τον εαυτό τους. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

12) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να νιώθουν ότι άλλοι άνθρωποι, τα αντικείμενα και ο κόσμος γύρω τους, δεν είναι αληθινά. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει εσάς:

13) Κάποιοι άνθρωποι μερικές φορές έχουν την εμπειρία του να αισθάνονται ότι το σώμα τους δε μοιάζει να τους ανήκει. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

14) Κάποιοι άνθρωποι, μερικές φορές, έχουν την εμπειρία του να θυμούνται ένα περιστατικό του παρελθόντος τόσο ζωντανά, που να αισθάνονται σαν να το ξαναζούν εκείνο το περιστατικό. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

15) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να μην είναι σίγουροι για το αν πράγματα που αυτοί θυμούνται ότι συνέβησαν, πραγματικά συνέβησαν, ή απλώς τα ονειρεύτηκαν. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

16) Κάποιοι άνθρωποι έχουν την εμπειρία του να είναι σε ένα οικείο μέρος αλλά να το βρίσκουν παράξενο και μη οικείο. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

17) Κάποιοι άνθρωποι ανακαλύπτουν ότι όταν παρακολουθούν τηλεόραση η μία ταινία, απορροφούνται τόσο στην ιστορία ώστε δεν έχουν αντίληψη άλλων γεγονότων που συμβαίνουν γύρω τους. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

18) Κάποιοι άνθρωποι μερικές φορές ανακαλύπτουν ότι εμπλέκονται τόσο πολύ σε μία φαντασίωση ή ονειροπόληση, που μοιάζει σαν αυτό να συνέβαινε πραγματικά σε αυτούς. Σημειώστε σε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

19) Κάποιοι άνθρωποι ανακαλύπτουν ότι κάποιες φορές είναι ικανοί να μην δώσουν σημασία στον σωματικό πόνο. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

20) Κάποιοι άνθρωποι ανακαλύπτουν ότι κάποιες φορές κάθονται ατενίζοντας το κενό, μη σκεπτόμενοι τίποτα και δεν έχουν επίγνωση του πώς πέρασε η ώρα. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρόνου αυτό συμβαίνει σε εσάς:

21) Κάποιοι άνθρωποι μερικές φορές ανακαλύπτουν ότι όταν είναι μόνοι τους, μιλούν φωναστά στον εαυτό τους. Σημειώστε ποιο ποσοστό του χρονου αυτό συμβαίνε σε εσάς: