Α) Συναισθηματική Κατάσταση

1) Νιώσατε τις τελευταίες ημέρες συναισθήματα όπως θλίψη, θυμό ή άγχος που ήταν δύσκολα να διαχειριστείτε;

2) Είχατε στιγμές που νιώσατε απόγνωση ή αίσθηση ότι δεν μπορείτε να ανταπεξέλθετε στις καταστάσεις γύρω σας;

3) Παρατηρήσατε απότομες αλλαγές στη διάθεσή σας, όπως ξαφνικές εκρήξεις θυμού ή έντονη θλίψη;

Β) Αντιμετώπιση Καθημερινών Προκλήσεων

1) Δυσκολευτήκατε να διαχειριστείτε στρεσογόνες καταστάσεις ή καθημερινά προβλήματα τον τελευταίο καιρό;

2) Βιώσατε κάποια στιγμή έντονη ανησυχία για τις υποχρεώσεις σας ή αίσθημα ότι δεν μπορείτε να ανταποκριθείτε στις απαιτήσεις της καθημερινότητας;

3) Αισθανθήκατε δυσκολία να οργανώσετε τις σκέψεις και τα καθήκοντά σας;

Γ) Ενεργοποίηση Δυσλειτουργικών Σχημάτων

1) Έχετε αισθανθεί συχνά αρνητικά για τον εαυτό σας, όπως ότι είστε «ανεπαρκής» ή ότι δεν θα καταφέρετε να πετύχετε;

2) Σκεφτήκατε ότι ίσως δεν αξίζετε να είστε ευτυχισμένος/η ή να νιώθετε ικανοποίηση;

3) Υπάρχουν στιγμές που νιώθετε ότι οι άλλοι σας απορρίπτουν ή σας κρίνουν άδικα;

4) Παρατηρείτε επαναλαμβανόμενες αρνητικές σκέψεις που αφορούν την προσωπική σας αξία ή τις δυνατότητές σας;

Δ) Ενεργοποίηση Δυσλειτουργικών Αμυντικών Μηχανισμών

1) Υπήρξαν καταστάσεις που αποφύγατε ή αρνηθήκατε να αντιμετωπίσετε, ακόμη και αν γνωρίζατε ότι θα ήταν χρήσιμο να το κάνετε;

2) Έχετε βρει τον εαυτό σας να καταφεύγει σε δικαιολογίες ή να αποφεύγει συζητήσεις για θέματα που σας ενοχλούν;

3) Νιώσατε την ανάγκη να κρύψετε ή να αποφύγετε συναισθήματα ή σκέψεις που θεωρείτε «δύσκολα»;

4) Έχετε την τάση να αναβάλλετε ή να αποφεύγετε ενέργειες που θα μπορούσαν να σας βοηθήσουν στην αντιμετώπιση προβλημάτων;

Ε) Ενεργοποίηση Τραύματος

1) Εμφανίστηκαν πρόσφατα συναισθήματα ή σκέψεις που σχετίζονται με παλαιότερα τραύματα ή εμπειρίες που σας δυσκολεύουν;

2) Υπάρχουν συγκεκριμένες καταστάσεις ή άνθρωποι που σας προκαλούν έντονη δυσφορία επειδή θυμίζουν παλιές τραυματικές εμπειρίες;

3) Νιώθετε ότι αναβιώνετε συναισθηματικά παλαιότερα τραύματα σε καταστάσεις που θα έπρεπε να είναι «ασφαλείς»;

4) Παρατηρήσατε ότι κάποιες τραυματικές μνήμες εμφανίζονται ξαφνικά και επηρεάζουν τη διάθεσή σας;