1) Στο τελευταίο διάστημα (στο χρόνο που μεσολάβησε από την τελευταία συνεδρία), ο ύπνος μου ήταν:

2) Τις περισσότερες φορές κοιμόμουν:

3) Η διατροφή μου το τελευταίο διάστημα είναι:

4) Το τελευταίο διάστημα:

5) Η ενασχόλησή μου με την κίνηση ήταν:

6) Η ενέργεια μου το τελευταίο διάστημα ήταν:

7) Η γενική κατάσταση της υγείας μου ήταν:

8) Σε σχέση με την διασκέδαση μου:

9) Την τελευταία εβδομάδα, ο βαθμός ενσυνειδητότητος και χαλάρωσης:

10) Το τελευταίο διάστημα:

11) Το τελευταίο διάστημα, υπάρχει συμβάν που με προβλημάτισε (στεναχώρησε, φόβισε, νεύριασε):

12) Βίωσα τα ακόλουθα συναισθήματα:

Σημείωση: Το παρόν ερωτηματολόγιο αποτελεί προϊόν προσωπικής εργασίας και δημιουργήθηκε αποκλειστικά για εκπαιδευτικούς/ερευνητικούς σκοπούς. Απαγορεύεται η αναδημοσίευση ή αναπαραγωγή του χωρίς την άδεια του δημιουργού.