Το παρακάτω ερωτηματολόγιο αφορά τα συναισθήματά σας κατά τη διάρκεια της προηγούμενης εβδομάδας. Μην προβληματίζεστε πολύ για τις απαντήσεις σας, η άμεση ανταπόκρισή σας σε κάθε ένα από τα ερωτήματα θα είναι πιθανότατα αντιπροσωπευτικότερη από μια μακρόχρονη και αναλυμένη απάντηση.

1) Στο τελευταίο διάστημα (στο χρόνο που μεσολάβησε από την τελευταία συνεδρία), ο ύπνος μου ήταν καλός:

2) Εξακολουθώ να απολαμβάνω τα πράγματα που συνήθιζα να απολαμβάνω:

3) Αντιμετωπίζω κάποιο συναίσθημα φόβου σαν να πρόκειται κάτι τρομακτικό να συμβεί:

4) Μπορώ να γελώ και να βλέπω τη χαρωπή όψη των πραγμάτων:

5) Ανήσυχες σκέψεις περνούν από το μυαλό μου:

6) Νιώθω κεφάτος/η:

7) Μπορώ να κάθομαι άνετα και να νιώθω χαλαρωμένος/η:

8) Νιώθω σαν να έχουν πέσει οι ρυθμοί μου:

9) Αντιμετωπίζω κάποιο συναίσθημα φόβου σαν να έχω «πεταλούδες» στο στομάχι μου:

10) Έχασα το ενδιαφέρον για την εμφάνισή μου:

11) Νιώθω νευρικός και ανήσυχος σαν να πρέπει συνέχεια να κινούμαι:

12) Προσμένω με χαρά διάφορα πράγματα:

13) Αντιμετωπίζω αιφνίδια συναισθήματα πανικού:

14) Μπορώ να απολαμβάνω ένα ενδιαφέρον βιβλίο ή ένα ραδιοφωνικό/τηλεοπτικό πρόγραμμα: