Οικογενειακές καταστάσεις και προβλήματα

1) Έχει πεθάνει κάποιο μέλος της οικογένειας μου:

2) Έχει πεθάνει κάποιος συγγενής μου:

3) Οι γονείς μου χώρισαν:

4) Ένας γονέας έφυγε από το σπίτι:

5) Χρειάστηκε να αφήσω το σπίτι μου:

6) Ένας γονέας ξαναπαντρεύτηκε:

7) Έντονοι καυγάδες στο σπίτι:

8) Σεξουαλική κακοποίηση σε μέλος της οικογένειας στο σπίτι:

9) Οι γονείς μου ήταν υπερπροστατευτικοί  / υπήρχε αίσθημα πίεσης:

10) Οι γονείς μου με παραμελούσαν:

11) Οι γονείς μου δεν με καθοδηγούσαν στο πως να συμπεριφέρομαι:

12) Υπήρχαν τσακωμοί με τα αδέλφια μου:

13) Υπάρχει ζήλεια / δυσφορία μετά την γέννηση αδελφού / ης:

14) Ο γονέας μου δεν με αναγνώρισε ως παιδί του:

15) Ένιωθα φιλοξενούμενος / η στο σπίτι των γονέων μου:

16) Έτρωγα συχνά ξύλο:

17) Το να τρώει κάποιος άλλος ξύλο συνέβαινε συχνά:

18) Έχω υποστεί σεξουαλική κακοποίηση ή παρενόχληση στο σπίτι ή στο ευρύτερο οικογενειακό μου περιβάλλον:

Κατάσταση κοινωνικών συναναστροφών

1) Έχει πεθάνει κάποιος φίλος μου:

2) Έχω βιώσει κοινωνική απομόνωση:

3) Χρειάστηκε να ζήσω μονός / η μου:

4) Βίωσα δυσκολίες να ενταχθώ σε κοινωνικές ομάδες:

5) Βίωσα κοινωνικές διακρίσεις ( π.χ. λόγω εμφάνισης , λόγω κάποιων χαρακτηριστικών, λόγω οικονομικής κατάστασης, λόγω ερωτικού προσανατολισμού κ.ο.κ):

Απόδοση στο σχολείο και στη μελέτη

1) Άργησα ή δυσκολεύτηκα να μάθω να γραφώ ή να διαβάζω:

2) Κάποιος από τους γονείς μου είναι αναλφάβητος:

3) Είχα συγκρούσεις με τους δάσκαλους μου:

4) Είχα συγκρούσεις με τους συμμαθητές μου:

5) Το σχολικό μου περιβάλλον ήταν ακατάλληλο για διάφορους λογούς:

Κατάσταση στην εργασία

1) Είμαι ή έχω υπάρξει άνεργος / η:

2) Έχω μπει στο ταμείο ανεργίας:

3) Έχω εξαντληθεί από τη δουλειά μου, λόγω απαιτητικών ωρών και ρυθμών:

4) Έχω εργαστεί σε τοξικό περιβάλλον εργασίας:

5) Νιώθω ανικανοποίητος / η στη δουλειά:

6) Έχω ζήσει άσχημη ή απότομη αλλαγή εργασίας:

7) Έχω ζήσει προβλήματα και συγκρούσεις στη δουλειά με συνάδελφους ή εργοδότες:

Κατάσταση στο σπίτι και στη γειτονιά

1) Έχουν υπάρξει περίοδοι της ζωής μου χωρίς να έχω σπίτι / κάπου να μείνω:

2) Έχω βρεθεί σε άσχημες συνθήκες διαβίωσης:

3) Έχω ζήσει σε επικίνδυνο περιβάλλον:

4) Έχω ζήσει προβλήματα με τους γείτονες ή με τον σπιτονοικοκύρη:

5) Έχω ζήσει φιλοξενούμενος/η σε σπίτι με συγκάτοικο ή σύντροφο:

Καταστάσεις σχετικές με τα χρήματα

1) Έχω ζήσει φτωχικές στιγμές ή μιζέρια στην οικογένεια μου:

2) Γενικά, υπήρχαν οικονομικά προβλήματα στο σπίτι μου:

3) Ενώ χρειαζόταν, δεν υπήρχε βοήθεια από κάποιον δημόσιο φορέα:

4) Έχει χρειαστεί η οικογένεια μου να ζητήσει βοήθεια από τρίτους ή από την εκκλησιά:

5) Είχα δυσκολία ή δεν έπαιρνα χαρτζιλίκι:

Πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας

1) Έχει συμβεί να μην έχουμε ιατρική κάλυψη:

2) Έχει συμβεί να μην έχουμε πρόσβαση σε νοσοκομείο ή σε φορέα υγείας, ενώ χρειαζόταν:

3) Έχει συμβεί λόγω σοβαρών προβλημάτων υγείας, να μην υπάρχει κατάλληλος ιατρικός εξοπλισμός: