1) Δεν αισθάνομαι ικανός/ή να τα καταφέρω μόνος/η μου στην καθημερινή ζωή:

2) Χρειάζομαι άλλους ανθρώπους για να τα βγάλω πέρα:

3) Δεν αισθάνομαι ότι μπορώ να τα καταφέρω καλά από μόνος μου:

4) Πιστεύω ότι οι άλλοι άνθρωποι μπορούν να με φροντίσουν καλύτερα από ότι μπορώ εγώ μόνος μου:

5) Δυσκολεύομαι να αναλάβω νέες αρμοδιότητες εκτός δουλειάς, εκτός αν έχω κάποιον να με καθοδηγήσει:

6) Τα κάνω μαντάρα σε οτιδήποτε προσπαθώ, ακόμα κι εκτός δουλειάς (ή σχολείου):

7) Σκέφτομαι ότι είμαι ένα εξαρτημένο άτομο σε ότι αφορά την καθημερινή μου λειτουργικότητα:

8) Είμαι ανίκανος στους περισσότερους τομείς της ζωής μου:

9) Αν εμπιστευτώ την κρίση μου σε καθημερινές καταστάσεις, θα πάρω λάθος αποφάσεις:

10) Μου λείπει η κοινή λογική:

11) Η κρίση μου δεν είναι για να την εμπιστεύεται κανείς στις καθημερινές καταστάσεις:

12) Δεν αισθάνομαι σίγουρος/η για την ικανότητα μου να λύνω τα καθημερινά προβλήματα που προκύπτουν:

13) Αισθάνομαι ότι χρειάζομαι κάποιον που να μπορώ να βασιστώ για να με συμβουλεύει σε πρακτικά θέματα:

14) Αισθάνομαι περισσότερο σαν παιδί παρά σαν ενήλικας όταν χρειάζεται να διαχειριστώ τις καθημερινές ευθύνες: