Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
1Σελίδα 1
2Σελίδα 2
3Σελίδα 3

Όνομα χρήστη (εξαψήφιος κωδικός):

Υπεύθυνος θεραπευτής:

Ημερομηνία:

Ημερομηνία:

Οι προτάσεις που ακολουθούν αφορούν το πώς αισθάνεσαι στις ερωτικές σχέσεις/ δεσμούς, συμπεριλαμβανομένου και του γάμου (οι όροι «σύντροφος» και «ερωτικός σύντροφος» χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν τις σχέσεις αυτές). Μας ενδιαφέρει το πώς βιώνεις γενικά τις σχέσεις αυτές και όχι μόνο τι συμβαίνει σε μια τωρινή σχέση. Σημείωσε δίπλα από την κάθε πρόταση το κατά πόσο συμφωνείς ή διαφωνείς με αυτήν με βάση την κλίμακα.

1) Προτιμώ να μη δείχνω στον/στη σύντροφό μου τι αισθάνομαι κατά βάθος:

1) Προτιμώ να μη δείχνω στον/στη σύντροφό μου τι αισθάνομαι κατά βάθος:

2) Φοβάμαι ότι θα χάσω την αγάπη του/της συντρόφου μου:

2) Φοβάμαι ότι θα χάσω την αγάπη του/της συντρόφου μου:

3) Αισθάνομαι άνετα να μοιράζομαι προσωπικές σκέψεις και συναισθήματα με το/τη σύντροφό μου:

3) Αισθάνομαι άνετα να μοιράζομαι προσωπικές σκέψεις και συναισθήματα με το/τη σύντροφό μου:

4) Ανησυχώ συχνά με την ιδέα ότι ο/η σύντροφός μου δε θα θέλει να μείνει μαζί μου:

4) Ανησυχώ συχνά με την ιδέα ότι ο/η σύντροφός μου δε θα θέλει να μείνει μαζί μου:

5) Το βρίσκω δύσκολο ν’ αφήσω τον εαυτό μου να στηριχθεί σε ερωτικούς συντρόφους:

5) Το βρίσκω δύσκολο ν’ αφήσω τον εαυτό μου να στηριχθεί σε ερωτικούς συντρόφους:

6) Ανησυχώ συχνά με την ιδέα ότι ο/η σύντροφός μου δε με αγαπάει πραγματικά:

6) Ανησυχώ συχνά με την ιδέα ότι ο/η σύντροφός μου δε με αγαπάει πραγματικά:

7) Αισθάνομαι πολύ άνετα να είμαι συναισθηματικά κοντά με ερωτικούς συντρόφους:

7) Αισθάνομαι πολύ άνετα να είμαι συναισθηματικά κοντά με ερωτικούς συντρόφους:

8) Ανησυχώ ότι οι ερωτικοί μου σύντροφοι δε θα νοιάζονται για μένα όσο εγώ γι’ αυτούς:

8) Ανησυχώ ότι οι ερωτικοί μου σύντροφοι δε θα νοιάζονται για μένα όσο εγώ γι’ αυτούς:

9) Δεν αισθάνομαι άνετα να «ανοίγομαι» σε ερωτικούς συντρόφους:

9) Δεν αισθάνομαι άνετα να «ανοίγομαι» σε ερωτικούς συντρόφους:

10) Συχνά εύχομαι τα αισθήματα του/της συντρόφου μου για μένα να ήταν τόσο δυνατά όσο τα δικά μου γι’ αυτόν/αυτήν:

10) Συχνά εύχομαι τα αισθήματα του/της συντρόφου μου για μένα να ήταν τόσο δυνατά όσο τα δικά μου γι’ αυτόν/αυτήν:

11) Προτιμώ να μην είμαι συναισθηματικά πολύ κοντά σε ερωτικούς συντρόφους:

11) Προτιμώ να μην είμαι συναισθηματικά πολύ κοντά σε ερωτικούς συντρόφους:

12) Ανησυχώ πολύ για τις σχέσεις μου:

12) Ανησυχώ πολύ για τις σχέσεις μου:
error: Content is protected !!