Οι προτάσεις που ακολουθούν αφορούν το πώς αισθάνεσαι στις ερωτικές σχέσεις/ δεσμούς, συμπεριλαμβανομένου και του γάμου (οι όροι «σύντροφος» και «ερωτικός σύντροφος» χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν τις σχέσεις αυτές). Μας ενδιαφέρει το πώς βιώνεις γενικά τις σχέσεις αυτές και όχι μόνο τι συμβαίνει σε μια τωρινή σχέση. Σημείωσε δίπλα από την κάθε πρόταση το κατά πόσο συμφωνείς ή διαφωνείς με αυτήν με βάση την κλίμακα.

1) Προτιμώ να μη δείχνω στον/στη σύντροφό μου τι αισθάνομαι κατά βάθος:

2) Φοβάμαι ότι θα χάσω την αγάπη του/της συντρόφου μου:

3) Αισθάνομαι άνετα να μοιράζομαι προσωπικές σκέψεις και συναισθήματα με το/τη σύντροφό μου:

4) Ανησυχώ συχνά με την ιδέα ότι ο/η σύντροφός μου δε θα θέλει να μείνει μαζί μου:

5) Το βρίσκω δύσκολο ν’ αφήσω τον εαυτό μου να στηριχθεί σε ερωτικούς συντρόφους:

6) Ανησυχώ συχνά με την ιδέα ότι ο/η σύντροφός μου δε με αγαπάει πραγματικά:

7) Αισθάνομαι πολύ άνετα να είμαι συναισθηματικά κοντά με ερωτικούς συντρόφους:

8) Ανησυχώ ότι οι ερωτικοί μου σύντροφοι δε θα νοιάζονται για μένα όσο εγώ γι’ αυτούς:

9) Δεν αισθάνομαι άνετα να «ανοίγομαι» σε ερωτικούς συντρόφους:

10) Συχνά εύχομαι τα αισθήματα του/της συντρόφου μου για μένα να ήταν τόσο δυνατά όσο τα δικά μου γι’ αυτόν/αυτήν:

11) Προτιμώ να μην είμαι συναισθηματικά πολύ κοντά σε ερωτικούς συντρόφους:

12) Ανησυχώ πολύ για τις σχέσεις μου:

13) Αισθάνομαι άβολα όταν ο/η ερωτικός μου σύντροφος θέλει να είναι συναισθηματικά πολύ κοντά μου:

14) Όταν ο σύντροφός μου είναι μακριά μου, ανησυχώ ότι μπορεί ν’ ενδιαφερθεί για κάποιον/α άλλο/η:

15) Το βρίσκω σχετικά εύκολο να έρθω συναισθηματικά κοντά με το/τη σύντροφό μου:

16) Όταν δείχνω τα αισθήματά μου στους ερωτικούς συντρόφους, φοβάμαι ότι εκείνοι δεν θα αισθάνονται το ίδιο για μένα:

17) Δε μου είναι δύσκολο να πλησιάσω συναισθηματικά με το/τη σύντροφό μου:

18) Σπάνια ανησυχώ για το ότι ο/η σύντροφός μου μπορεί να με αφήσει:

19) Συνήθως συζητάω τα προβλήματα και τις ανησυχίες μου με το/τη σύντροφό μου:

20) Ο/Η ερωτικός μου σύντροφος με κάνει ν’ αμφισβητώ τον εαυτό μου:

21) Με βοηθάει να στραφώ στο/στη σύντροφό μου σε ώρες ανάγκης:

22) Σπάνια ανησυχώ με την ιδέα ότι μπορεί να με εγκαταλείψουν:

23) Λέω στο/στη σύντροφό μου σχεδόν τα πάντα:

24) Διαπιστώνω ότι οι σύντροφοί μου δεν θέλουν να έρθουν συναισθηματικά τόσο κοντά μου όσο θα ήθελα: